In der Literatur wird angegeben, dass Aktivitäten wie das Antreiben des manuellen Rollstuhls über längere Zeit in ebenem oder ansteigendem Gelände, Überkopfarbeiten, Transferieren und Schlafen von vielen Querschnittgelähmten als schmerzhaft empfunden werden.
Uns ist bekannt, dass sehr viele Rollstuhlfahrer über Schulterprobleme bei der Durchführung von Alltagsaktivitäten, wie zum Beispiel sich anziehen oder Rollstuhl verladen, leiden. Diese Einschränkungen machen sich häufig auch im Berufsleben und in der Freizeit bemerkbar.
Die deutliche Mehrbelastung der Arme bei Rollstuhlfahrern führt zu Schmerzen im Bereich der Arme, insbesondere der Schultergelenke. Es zeigt sich, dass gezielte Maßnahmen wie Therapie, Sport, Aufklärung und Anpassungen der Umwelt begünstigende Faktoren sind, um die Beschwerden im Bereich der oberen Extremitäten bei Rollstuhlfahrern zu verbessern.
Den verbesserten Technologien und den fortgeschrittenen medizinischen Erkenntnissen ist es zu verdanken, dass die allgemeine Lebenserwartung bei Querschnittlähmung deutlich gestiegen ist. Durch die Entwicklung von vielfältigen und individuell angepassten Hilfsmitteln sowie fortgeschrittenen Therapietechniken ergibt sich für Querschnittgelähmte heutzutage die Möglichkeit, eine erhöhte Selbständigkeit zu erreichen und den Alltag weitgehend selbst zu gestalten. Dies verursacht jedoch auch eine vermehrte Anforderung an die oberen Extremitäten. Schon alltägliche Aktivitäten wie das Fortbewegen des Rollstuhls und das wiederholte Anheben des Körpergewichtes bei Transfers stellen ungewohnte Beanspruchungen des Bewegungsapparates dar und können leicht eine Überbelastung mit sich ziehen und zu einem chronischen Beschwerdebild führen.
Auch wenn Schulterbeschwerden vielleicht am Anfang nicht die Aktivitäten limitieren, hat es funktionelle Folgen wie zum Beispiel: schnellere Ermüdung der Muskulatur, die Geschwindigkeit beim Rollstuhlantreiben wird reduziert, das effiziente Antreiben vom Rollstuhlrad wird verhindert und die Ausdauer wie zum Beispiel an der Arbeit oder in Freizeitaktivitäten wird vermindert.
Anatomie
Um diese Probleme anatomisch besser zu verstehen, ist ein kurzer Überblick über das Schultergelenk hilfreich. Das Schultergelenk setzt sich aus fünf Gelenken zusammen: Glenohumeralgelenk, Acromioclaviculargelenk, Sternoclaviculargelenk, Humeroscapularis-Gleitlager und dem Subacromialraum. Das Schultergelenk besteht knöchern aus der Gelenkpfanne am Schulterblatt und dem Oberarmkopf. Die beiden Gelenkpartner werden durch Bänder, Muskeln, Sehnen und die Gelenkskapsel zusammengehalten. Die wichtigsten schultergelenksstabilisierenden Muskeln bilden die Rotatorenmanschette, bestehend aus dem M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und major, M. subscapularis sowie der langen Sehne des M. biceps humeri.
Die großen Muskeln wie der Kapuzenmuskel, der Brustmuskel und andere Schultergürtelmuskeln haben die Aufgabe, das Schultergelenk in alle Richtungen zu bewegen.
Behandlungsteam
Physikalische Medizin und Rehabilitation haben das Ziel, funktionelle Störungen, Beeinträchtigungen und Behinderungen mit Hilfe physikalischer Methoden soweit wie möglich zu beseitigen, zu kompensieren bzw. diesen vorzubeugen. Unter Berücksichtigung des individuellen Lebensstils soll der Patient die größtmögliche Selbständigkeit und Reintegration erreichen. Zur Erlangung dieses Zieles müssen die Möglichkeiten der Physikalischen Medizin und Diagnostik benutzt werden.
Für die Behandlung und Prophylaxe der Schulterprobleme ist ein interdisziplinäres Rehabilitationsteam zuständig. Der Arzt ist Koordinator und verantwortlich für den Einsatz aller Möglichkeiten, die die physischen, psychischen, sozialen und ökonomischen Konsequenzen von Beeinträchtigung und Behinderung minimieren oder ihnen vorbeugen. Konsiliarisch wird bei Bedarf zum Beispiel der Schulterbeauftragte der Orthopädie oder die Ernährungsberatung dazugezogen.
Neueste Erkenntnisse
Im Schweizer Paraplegiker Zentrum Nottwil findet ein reger Austausch an Erfahrungen aus dem Alltag und den Erkenntnissen der Forschung einmal pro Monat in Form des Oberen Extremitäten Forums statt. Das Ziel dieses interdisziplinären Treffens ist die verbesserte Qualität der Schulterbehandlung und des Behandlungsergebnisses.
Therapien
Oberstes Ziel der Therapien ist die Prophylaxe von Schulterproblemen. Mit einem gezielten und individuell angepassten Trainingsprogramm werden muskulären, artikulären und kapsulären Schulterproblemen sowie Verletzungen der Rotatorenmanschette vorgebeugt.
Zur Prävention von Schulterproblemen ist frühzeitig auf folgende Aspekte zu achten:
Auf körperlicher Ebene:
* Regelmässiges Training zur Verbesserung der Kraft der Schulter- und Schultergürtelmuskulatur (Übungsbeispiel siehe Bild rechts)
* Koordinationstraining zur Verbesserung der gelenkzentrierenden Schultermuskulatur
* Ausreichende Dehnfähigkeit der Schulter- und Schultergürtelmuskulatur
* Erhalt der Gleitfähigkeit der Nerven in ihren Hüllen
* Schmerzlindernde physikalische Maßnahmen wie Wärme, Eis, Elektrotherapie und Massage
* Ernährungsberatung zum Erreichen (und Einhalten) des optimalen Körpergewichts
Auf Aktivitätsebene im Alltag:
* Anpassen der Transfertechniken und Antriebstechniken
* Minimieren der Transfers pro Tag
* Frühzeitiges Anpassen oder Evaluieren der Hilfsmittel, z.B. eines Rutschbretts
* Optimale Einstellung des manuellen Rollstuhls und der Sitzposition
* Eventuelle Abgabe eines elektrischen Hilfsantriebs, z.B. Swiss Trac und Ähnliches
* Anpassen der Umgebung durch z.B. bauliche Maßnahmen und Entfernen von Teppichen und Schwellen im Innenbereich
Sitzen im Rollstuhl
Die optimale Sitzposition sollte ein dynamisches aktives Sitzen ermöglichen und der Funktionalität dienen. Das Sitzen im Rollstuhl hat einen direkten Einfluss auf das Antreiben des Rollstuhls und dies wiederum auf die Schultergelenke. Bei der Einstellung des Rollstuhls sind zu berücksichtigen: Radposition, Rückeneinstellung und Sitzhöhe. Bei der Wahl des geeigneten Rollstuhlmodells sind viele Faktoren zu beachten, u.a. das Eigengewicht, vor allem beim Rollstuhlverladen oder Luftmenge in den Pneus, damit der Rollwiderstand gering gehalten wird.
Zusammenfassend
Es ist wichtig, die Entwicklung von Beschwerden im Bereich der oberen Extremitäten bei Rollstuhlfahrern zu reduzieren, um das Wohlbefinden und die Lebensqualität zu erhalten. Am Alter, der Läsionshöhe, der Lähmungsdauer kann nichts verändert werden. Jedoch kann man an sportlicher Betätigung, der Technik des Rollstuhlantreibens, der Sitzhaltung und der Gestaltung der Umwelt positive Veränderungen vornehmen. Dies alles ist Bestandteil der Rehabilitation und wird zur Prophylaxe von Schulterproblemen in einer ambulanten Kontrolle evaluiert und individuell durchgeführt.
Jessica Decker, Physiotherapie;
Diana Sigrist-Nix, Ergotherapie;
Mitglieder der Schulterarbeitsgruppe Physiotherapie, Obere Extremitäten Forum SPZ
Ambulatorium SPZ, Telefon: 041 939 58 58
E-Mail: ambi.spz@paranet.ch
Auf körperlicher Ebene: